电子病历系统如何设计？

电子病历系统不仅是患者综合医疗信息的集合，更重要的是，它们在医疗质量控制、临床决策支持、医院运营管理、区域医疗信息共享和医疗行为监督方面发挥着至关重要的作用。

建立以电子病历为核心的以患者为中心的方法，重点关注与电子病历相关的诊断和治疗服务、管理服务和支持系统。通过医院信息平台，促进临床医疗护理和管理操作中信息资源的高效利用，从而提高医疗质量，减少医疗问题，降低医疗成本，优化资源配置，提高医疗效率。

2011年启动的高端电子病历系统开发与综合医疗应用863项目的主要研究内容是研究高端电子病历的功能模型；研究医学文档结构、集成可视化、中文医学语言处理、受控医学词汇（CMV）、计算机化医嘱系统（CPOE）、闭环医嘱、医疗工作流技术，以及与临床数据存储库（CDR）、医疗决策支持系统（CDSS）和临床路径的集成技术，构建先进的架构高端电子病历系统；研究在大型综合医学中实施电子病历系统的工程技术，建立标准化、可配置、面向科室的病历模板库，开展电子病历系统应用示范。

电子病历系统架构

电子病历系统将成为医务人员的综合信息采集平台、处理平台和应用平台。通过利用计算机系统的计算、存储和信息利用能力，我们可以为临床工作提供更好的信息支持。这对电子病历系统提出了设计要求，从最终用户的角度来看，需要遵循以下五个基本设计原则：

一、整合各种医疗信息

电子病历系统作为临床医护人员的主要信息工作平台，是一个以临床医护人员和患者信息为中心的信息工作平台。将信息系统中的数据和信息整合到网络范围内至关重要。临床信息整合越全面，临床医务人员为临床工作提供的辅助能力就越强。丰富的信息资源与正确完整的临床逻辑判断相结合，是完成临床诊疗工作的重要动力。患者登记系统、计费系统、实验室信息系统、医学影像信息系统、心电图信息系统、手术麻醉信息系统以及临床辅助科室使用的各种其他信息系统将成为新型电子病历系统的重要信息和数据来源。

如果其他信息系统生成的重要信息和数据得到有效、及时和完全的集成，那么在设计电子病历系统时，有必要考虑与集成应用相关的设计问题。无论采用何种整合原则或模式，信息的有效整合都是最重要的。如果没有有效的信息集成，通过系统重新输入临床应用信息必然会给使用信息系统的用户带来巨大的阻力。

二、临床援助和支持

协助临床医务人员进行有效的临床逻辑分析和判断，在信息应用过程中为临床医疗行为提供强有力的支持，离不开各类临床知识库的辅助。临床知识库涉及相关医学知识的应用。如药物知识、检测知识、临床标准等。利用临床信息系统充分利用临床知识库的有效性将对控制临床医疗质量的能力产生重大影响。临床知识库服务的形式多种多样，从最简单的电子手册到医疗订单内容的监督和审查，再到医疗计划的制定。知识库最常见和最典型的应用是药物知识库。

它可以以电子手册的形式提供药物的疗效、药理学、用法、禁忌症、不良反应等信息；它还可以连接到医疗订单系统，以审查药物的剂量、相互作用和过敏反应，并对发现的任何问题发出警告；它可以进一步结合患者的诊断，审查药物使用的合理性，并提出药物品种的建议。知识库，也称为智能数据库或人工智能数据库，是人工智能（AI）和数据库（DB）计算机技术的结合，导致了知识库及其系统的出现和发展。作为一种开发工具和环境，知识库为用户开发基于知识的系统提供支持。知识库系统的核心组件是知识库和推理机制。知识库是一种以一致形式存储知识的机制，而推理机制是一种使用存储在知识库中的知识进行推理的控制机制。

知识库系统具有以下特点：

（1） 它具有支持数据库的所有功能，包括高效访问大量数据、数据共享、数据安全、并发控制、故障恢复和其他功能。

（2） 它具有获取和管理知识的功能。

（3） 知识库系统的核心部分是完成知识处理的推理机制。

（4） 通常，知识库系统由关系数据库管理系统、规则库和推理层组成。

（5） 知识库系统通常应该能够存储和管理适量的事实和规则。

三、灵活扩展

为了满足不同用户和不同时期对信息系统的个性化或扩展需求，医院信息系统的设计必须具有可扩展性。医院信息系统设计的可扩展性主要取决于以下几个方面：分层架构、模块化、数据建模、流程建模、状态建模和安全权限建模。

（1） 分层架构：这里的“分层”一词是指根据用户需求的普遍性对其进行分类的过程。通过了解和分析用户的共同需求，共同需求在平台的底层实现，并由所有用户共享。个性化需求在更高层次上实现，针对不同用户实现个性化定制。在信息技术领域，信息系统通常分为四层：公共平台层、产品平台层、行业扩展层和个性扩展层。这里的分层与软件架构中的表示层、中间层和持久层并不冲突，它们属于不同的维度。

（2） 模块化：一个好的信息系统设计最好提供一个统一的主板插件系统，每层提供几个插槽，以便通过二次开发进行上层扩展。通过长期的行业积累，通常会形成一个组件库，以分层的方式对不同的组件进行分类和管理。通过组合和匹配不同的模块，可以满足不同的个性化定制需求。

（3） 数据建模：数据结构是信息系统的重要组成部分，不同的需求会对同一业务对象提出不同的数据应用需求。因此，数据结构的可扩展性非常重要。通过定义数据元素、元数据等，对业务对象进行数据建模，并通过映射数据的对象关系，系统以面向对象和统一的方式管理数据。

（4） 流程建模：不同医院在实施具体临床操作时的流程不断变化，因此有必要提供一个业务流程建模模块，通过图形方式定义不同的业务流程，并依靠业务流程的驱动力实现流程自动化。

（5） 状态建模：数据对象具有多种状态，例如医疗订单的发布、审查、执行、撤销和其他状态。在不同状态下可以执行的操作也不同，不同状态下的权限也会有所不同。对象的状态模型通常与进程密切相关，进程的执行过程通常会改变数据的状态。状态的定义和转换过程可以形成状态图，状态之间的流程和变化需要满足临床实践中的各种实际业务逻辑。通过状态更新修改可用的操作和权限。

（6） 安全权限建模：不同的临床信息内容和信息处理功能通常有不同的安全和权限要求。通过组合不同的安全权限和状态模型，可以生成不同粒度的安全权限控制域。只有通过安全权限建模，才能真正有效地实现信息安全保护。

简而言之，只有在不同层次和维度上对信息进行建模，信息系统才能确保高可扩展性，这也是评估信息系统的重要参考。

四、方便易用

电子病历系统作为医生输入、收集和使用临床信息的主要平台，其重要性将不亚于听诊器和血压监测仪等传统诊断工具。医务人员使用电子病历系统应用终端进行临床信息处理将占用大量时间。信息系统的用户交互设计，提供易于使用和方便的操作界面，将成为评估信息系统的重要指标。由于丰富而复杂的临床数据，以患者为中心的数据的呈现和交互对电子病历系统的设计提出了挑战。

信息呈现的选择、信息内容的组织、相关信息的交互、根据临床逻辑思维组织界面和功能、在不同信息应用场景中组织有效信息，都会影响系统的可用性。总体而言，系统的便利性和易用性主要体现在符合临床逻辑思维模式的功能组织和满足临床场景应用需求的信息内容组织上。只有设计好这两个方面，才能体现系统的高可用性。

五、安全可靠

电子病历系统承载了患者住院期间几乎所有的临床数据和信息，以及临床医务人员在临床工作中获得和生成的各种主客观数据。该系统的安全性和可靠性对患者和临床医护人员都至关重要。系统的安全性和可靠性主要体现在以下几个方面：数据完整性、可靠存储、级别保护和系统稳定性。