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病历简史

      什么叫病历?患者一次就诊(门诊、住院)的相关记载。医务人员在医疗活动进程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和.病历是求医患者的健康和疾病状况记载由医师、护士记载,包括与疾病进程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。

      使用病历的目的:1 )支持患者医疗护理。( 是评估、决议计划医护作业的资源,医护者同享的资源)2 )医疗行为的合法报告。3 )支持医疗研讨(临床、流行病研讨,评定医护质量,药品售后监督)。4 )临床教学。5 )医疗办理和服务(支持付帐和医保,支持费用办理等)。

      公元前5世纪希波克拉底就发起病历需完成两个方针:精确反映疾病进程、指出疾病的或许原因。着重疾病的描绘。 19世纪初,跟着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展,扩展了医师的感官,从而病历也从患者或家族的叙说扩展到医师、护士的发现。 20世纪60年代, Weed改进了病历的组织,他提出以问题为中心的病历结构SOAP。

      三种病历格式比较:
      以时刻顺序为中心的病历不利于剖析病况的发展趋势
      以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病历,虽然有较好的结构,但因需经较好的训练,只在临床记载中有人运用。
      多数是混合型描绘格式,往往以信息源为中心,并以时刻先后为顺序。