电子病历系统的审核与归档

电子病历系统的审核与归档是保障病历合法性、完整性、可追溯性的核心环节，前者聚焦“质量把控”，后者聚焦“规范存储”，两者均需遵循医疗法规（如《电子病历应用规范》），且通过HIS系统权限控制实现流程闭环。

一、电子病历系统的审核：分层把控，确保合规

审核核心是“多级审核+痕迹留存”，避免病历内容不完整、逻辑错误或违规修改，主要分为医生自审、上级医师审核、质控部门终审三层流程，操作均在电子病历系统内完成：

1. 医生自审（基础审核）

触发场景：医生完成病历书写（如入院记录、病程记录）后，提交前需自行检查。

操作要点：系统内置“自审校验规则”，自动提示问题（如“现病史未描述症状持续时间”“查体结果缺少血压数据”“手术记录未填写麻醉方式”），医生需根据提示补充完善，确认无误后点击“提交审核”，此时病历状态变为“待上级审核”，医生仅可查看，不可直接修改。

2. 上级医师审核（核心审核）

触发场景：上级医师（如主治医师、副主任医师）在系统“待审核病历”列表中，接收下级医师提交的病历。

操作要点：

- 上级医师逐页查看病历，重点核对“诊断准确性”（如主诉与诊断是否匹配）、“治疗方案合理性”（如用药剂量是否符合指南）、“记录完整性”（如病程记录是否覆盖关键诊疗节点）；

- 若审核通过：点击“审核通过”，病历状态变为“待质控审核”，下级医师不可再修改；

- 若审核不通过：标注问题（如“需补充患者既往手术史”），点击“退回修改”，系统自动通知下级医师，待修改后重新提交。

3. 质控部门终审（合规审核）

触发场景：患者出院后，已通过上级审核的病历自动流转至医院质控科（或病案科）。

操作要点：

- 质控人员依据《病历书写基本规范》，审核“时效性”（如入院记录是否24小时内完成、手术记录是否术后24小时内完成）、“合规性”（如修改痕迹是否完整、签名是否齐全）、“逻辑性”（如检查结果与诊断是否一致）；

- 审核通过：标记“质控合格”，病历进入归档流程；

- 审核不通过：退回至科室，由责任医师修改后重新走审核流程，且系统记录退回次数，纳入科室医疗质量考核。

二、电子病历系统的归档：规范存储，便于追溯

归档核心是“一次性固化+结构化存储”，确保病历长期安全保存且可快速检索，流程不可逆（归档后不可修改，需修改需走“病历修改申请”特殊流程）：

1. 归档触发条件

需同时满足3个条件：

- 病历已通过“三级审核”（医生自审+上级审核+质控终审）；

- 患者已完成出院结算（避免后续新增费用导致病历信息不全）；

- 所有关联数据已同步（如检查报告、检验结果、医嘱执行记录、护理记录均已上传至病历）。

2. 归档操作流程

1. 系统自动预归档：满足条件后，系统自动将病历打包为“不可修改的结构化文件”（格式符合国家医疗数据标准），并生成唯一“病案号”（与患者身份证号、住院号关联，便于检索）；

2. 质控部门确认归档：质控人员在系统中核对“预归档病历”的完整性，确认无误后点击“确认归档”，此时病历状态变为“已归档”，所有角色（含医生、护士）仅可查看，不可修改；

3. 备份与存储：归档后，系统自动完成“三重备份”——本地服务器存储、医院异地灾备中心存储、符合条件的云端存储（需满足患者隐私保护要求），防止数据丢失。

3. 归档后查询与使用

- 权限控制：仅授权人员（如临床医生、病案管理员、医保审核人员）可凭工号+密码查询，且系统记录“查询人、查询时间、查询用途”；

- 检索方式：支持按“病案号、患者姓名+身份证号、出院日期、疾病诊断”等多条件检索，10秒内可调取完整病历（替代传统纸质病历“翻找-复印”的1小时以上耗时）。