电子病历系统质控怎么做?三个基础很关键

病例质控与医院的发展和管理密切相关，一直是医学界关注的热点问题。随着医疗体制改革的深入和医院信息化水平的提高，电子病历作为医院信息系统架构的核心关键，其地位逐渐上升！

完整、及时、高质量的电子病历不仅可以促进医疗质量管理的精细化，还可以为提高公共卫生质量提供重要参考。电子病历的质量控制也是医疗机构面临的新形势。

一、电子病历系统质控基础

1.电子病历的规范化

电子病历书写的完整性、逻辑性、准确性和完整性对医疗行业的发展至关重要，应客观、真实、准确、及时、完整和规范。它可以满足临床研究应用，减少工作量，保证数据可靠性，将病历信息数据的利用率提升到一个新的水平。然而，在电子病历的应用过程中，常见的问题包括大规模复制和粘贴、逻辑错误和时间节点记录不准确。

2.医学语义学的标准化

医学语言丰富多样，临床数据范围广泛多样。相同的诊断、手术、药物、检查、症状等往往有许多不同的书写方法（例如，“II型糖尿病”、“糖尿病（2型）”和“2型糖尿病”都代表相同的概念）。标准化问题是为临床实践中的不同书写方法找到相应的标准术语。如果缺乏标准化的数据定义，将导致数据调用、分析过程和结果的混乱。

3.文本结构化

电子病历的真正含义是指它所包含的信息被计算机识别和理解，并能够被计算机处理。因此，它应该有自己独立的结构化模型，它所包含的数据应该是结构化和标准化的。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、体检、实验室检查结果、治疗方法和预后联系起来。

二 、技术创新推动质控智能化

目前，电子病历的质量控制存在多个痛点，这些痛点往往是人工审查的，大多是事后完成的。电子病历质量控制存在覆盖面有限、效率低、质量低、时效性差、识别标准不一致、内涵质量控制难、数据统计过于复杂等问题。传统电子病历质量控制的不足限制了医疗机构信息技术的发展。

然而，随着人工智能技术的快速发展，计算机读取病历已成为现实！人工智能病历质量控制的核心内容是提高医疗质量。基于知识图谱和强大的自然语言处理技术，应用全面的质量控制规则，对每份病历书写内容进行一致性、逻辑性和合理性验证，实现病历文件的全过程监督和智能检测。包括：内涵质量控制、形式质量控制（完整性质量控制、及时性质量控制、复制粘贴质量控制等）、操作质量控制、终端质量控制等。

三、AI病历质控技术的核心

1.医学知识图谱

医学知识图谱是临床思维的基础，是医生专业知识和思维模式的结合。它包括知识内容、知识量和知识之间的专业逻辑关系，定义需要处理的结构化疾病信息和数据，并定义疾病信息与数据之间的逻辑关系。

（基于知识图的术语解析编码）

2.自然语言处理

基于专业医学词典，对非叙事信息进行分割和处理，并使用深度学习语义规范化模型实现医学语义标准化。从超长病历文本中识别出患者症状、病史、检查项目和结果、用药、手术、手术、治疗等情况。自然语言文本被转换为计算机可以推断和计算的数据，有效和正确地恢复患者的病情和医生的诊断和治疗过程。

语义规范化：消除表达多样性造成的理解困难

丰富的属性：准确识别每个医学概念的多个特征，更全面、更准确地理解

顺序排列：更有利于因果分析

准确性：病历的结构化准确性高达95%

3.后结构化处理

元素标识

识别实体和重要信息段

关系抽取

提取元素之间的相关性

文本结构

从文档中提取一组预定义信息

4.自定义规则

通过基于岗位结构化技术开放病历元素库和临床事件库，医院可以根据实际管理需求，独立实现病历文档、段落、元素和属性的交叉验证和复合质量控制规则配置，并实现自定义规则配置。

四、质量控制案例分析

1.内涵质控

入院记录-病史-手术史与男性人群不一致

2.运行质量控制

提交病历后，将对整个病历进行质量控制，并可以访问病历的详细信息。

该系统允许用户查看病历的详细质量控制结果，包括首页、入院记录、病程记录、出院记录和围手术期记录。

3.形成完整性质控

出院记录-入院时间缺失

4.跨单据内涵质控

入院记录过敏史-药物过敏史与病历首页描述不一致

五、优势解读

1.节省医生的时间

通过人工智能病历质量控制提供的各种标准化模板和质量控制工具，不仅可以使医务人员摆脱撰写病历的繁琐和重复性工作，还可以使病历更加完整和标准化，为临床研究和教学提供可靠的医疗数据

2.减少医疗纠纷的发生

结合医学知识库的应用，通过验证、报警、提示等手段，可以有效减少医疗差错，极大限度地保护患者的合法权益，造福医患双方，对改善医患关系发挥重要作用。

3.降低医疗保险基金拒绝赔偿的风险

病历首页是DRG医疗保险支付的主要数据来源，数据质量直接影响DRG分组结果的准确性。合理可靠的病历质量控制可以降低医疗保险基金被拒的风险，直接影响医院收入。

4.提高电子病历系统的应用水平和等级

电子病历评级主要评估四个方面，其中之一是数据质量：标准化和一致性、完整性、集成性能、及时性。AI病历质量控制流程满足电子病历评级对病历数据质量的要求。

5.推动医疗信息化发展

实现医疗过程中的信息共享，帮助医院进一步向标准化、专业化、精细化、信息化方向发展医疗服务。