电子病历系统的临床业务与协同
电子病历系统：临床业务与协同（核心模块）
一、临床业务核心
1. 门诊临床业务
- 门诊电子病历：主诉、现病史、体格检查、诊断、处方一键生成
- 智能模板：常见病模板、专科模板、个人模板
- 诊断自动编码：ICD-10 匹配，支持DRG/DIP
- 门诊医嘱：药品、检查、检验、治疗、处置
- 门诊闭环：开单—执行—报告—回写病历全流程
2. 住院临床业务
- 入院记录、病程记录、出院记录、手术记录
- 三级查房记录、会诊记录、转科记录
- 医嘱管理：长期/临时医嘱、医嘱核对、医嘱执行
- 护理文书：体温单、护理记录、评估单、出入量
- 病案首页自动生成、质控、上报
3. 检查检验闭环
- 检验/检查报告自动回写病历
- 异常结果自动提醒、危急值弹窗告警
- 医生可直接在病历里查看影像、图文报告
4. 用药安全与临床辅助
- 药品禁忌、过敏史、重复用药智能提醒
- 抗菌药物分级管理、权限控制
- 处方/医嘱事前审核、事中拦截
- 临床路径：按病种自动执行诊疗流程
二、临床协同（医院内部高效协作）
1. 跨科室协同
- 院内会诊：申请—分配—响应—记录—评价
- 转科/转院：病历、医嘱、检查信息一键跟随
- 多科室联合诊疗信息共享，不重复检查
2. 医护协同
- 医生开医嘱 → 护士核对 → 执行 → 签名闭环
- 护理评估、风险评估自动同步给医生
- 危急值、病情变化实时推送
3. 全院信息共享
- 患者360°视图：历次就诊、住院、手术、用药
- 同一患者全院数据互通，避免重复录入
- 医疗文书院内授权查阅
4. 移动临床协同
- 移动查房：手机/平板看病历、写病程、下医嘱
- 移动护理：床边执行、扫码核对、生命体征录入
- 消息推送：会诊、危急值、手术通知
三、临床闭环管理（合规必看）
1.申请 → 执行 → 报告 → 回写 → 查阅
2.医嘱 → 核对 → 给药 → 观察 → 记录
3.会诊 → 响应 → 意见 → 归档
4.手术：术前讨论→麻醉→手术记录→术后病程
