电子病历系统（EMR）的操作方法

电子病历系统的操作方法

一、安全要求

（1） 有必要有效解决电子病历等医疗管理系统中在线身份认证的真实性和可靠性问题。

（2） 登录电子病历的用户通过身份验证网关进行身份验证，以确保用户在登录系统时的身份可信。

（3） 全面改造和完善医疗管理信息系统中数据处理（生成、传输、存储和查询）的各个方面，以符合《中华人民共和国电子签名法》对可靠电子签名和数据电文的要求。

（4） 与医疗活动直接相关的软件系统操作员，如临床科室的医生和医疗技术科室的技术人员，需要电子签名认证，以确保医疗行为数据是由授权操作生成的，在软件操作过程中操作员不能拒绝；软件系统中的所有医疗行为数据在作为历史存档或从历史转换为当前使用时，应进行电子签名认证和时间戳认证。

（5） 对于所有电子签名，时间戳认证应与签名同时进行，以确保电子签名数据的合法性和有效性。

（6） 对于关键数据的存储，可以选择主机加密服务器进行数据加密，以确保关键数据存储的安全性。

二、输入方式

1.输入结构化数据。

① 结构化数据输入的基本条件

病例中的大量信息可以由医务人员直接输入到结构化数据中，结构化数据输入的基本条件是结构化系统模型、知识驱动内容、预定义词汇表和综合表达规则。

② 结构化数据输入方法

2.输入自然语言数据。（NLP）

NLP的优点是医生不必改变他们记录病例的习惯方式，可以自由地表达各种信息。他们可以使用手写文本或磁带录音。对于记录，NLP系统可以使用语音识别系统来分析自然语言的句子，处理其中包含的医疗信息，并相应地输入数据。NLP最基本的功能是为所使用的术语生成索引，这可以提取包含一个或多个指定术语的文本。NLP可以将它们联系在一起进行推理。

3.生物信号与医学图像处理

随着医院大量数字化仪器设备的引入，以及LIS、PACS等医疗信息系统的应用，生物信号和医学图像通过处理逐渐数字化，这些数字化的医疗信息可以通过系统接口集成到电子病历中。

不同系统之间的信息传输是通过系统的接口进行的，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用相同的标准时，传输信息变得非常简单。当两个系统不使用相同的标准时，接口必须执行信息转换。发送系统将数据转换为接收系统可以通过接口理解的格式，或者接收系统将数据转化为可以通过接口了解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程。为了便于使用非标准信息的系统之间的接口，人们开发了接口引擎，将非标准信息转换为标准化信息。

4.电子病历系统的签名和修改

病历是具有法律效力的文件，病历数据具有法律证据的功能。病历中医疗数据的安全性极其重要，因为它不仅保护了患者的利益，也保护了医务人员的利益。每次电子病历完成后，都必须签字才能生效。如果重新打开电子病历进行修改，系统将对不同用户进行不同的处理。当上级医师删除或添加病历内容时，系统会自动将删除的内容变为红色，并在文本中间添加水平线；如果主任医师在病历中删除或添加内容，系统会自动将删除的内容变为红色并在文本中间添加两条水平线，将新增内容变为绿色并在文本下方添加两条横向线。

三、模板格式

1.电子病历模板中的页眉、页脚和创建要点

使用Word作为编辑器创建病历模板，该模板应符合《医疗护理技术操作指南》第四版对病历的书写要求。

① 标题的常见格式是“姓名、科室、床号、病历号”。一些医院还包括“病历延续页”和“病历单”，但目前还没有统一的规定。为了避免在实际输入过程中标题内容的来回错误，必须在标题中创建一个表，将姓名、部门、床号和病历号用相应的空格括起来。医生在书写病历时可以填写患者的姓名和其他信息。请注意留出足够的空间，以避免出现不正确的线条。

② 表格设置应使用Word提供的表格自动应用无网格格式，这样打印的表格就不会显示表格结构，使病历看起来美观大方。在设计病历时，表格底部有一个无法删除的输入行，以保持标题和病历内容之间的适当间距。

③ 页脚应包括医院名称和页码，通常应根据每家医院规定的要求进行设计。

2.电子病例系统模板内容设计要点

① 入院记录中的模板内容应包括“一般项目、主诉、当前病史”等。案件的开头应为“入院记录”，并在其下方制作表格。前六项应列在一列中，并留下相应的一列。中间的桌子设计为四列六行。自动将无网格格式应用于Word提供的表格，适当调整列宽，以便有足够的空间输入项目内容。这样，项目排列整齐，输入内容不会错位。

② 将主诉、当前病史、个人病史、家族史、体检等项目列在一起，然后将整个病例书写顺序写在病例模板中。